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Dies ist meine Eidesstattliche Erklärung.
Ich litt und/oder leide seit der Immunisierung wie oben markiert.
Die oben mit Häkchen markierten Straftaten bringe ich zur Anzeige.
Mehrfachauswahl möglich
Beispiel: Impfarzt (namentlich zu benennen).
Korrespondenzadresse
Behördenvertretern werden hierüber keine Fragen beantwortet.
Behördenvertretern werden hierüber keine Fragen beantwortet.
Ort der Unterschriftslegung, nicht zwingend Wohnort..
Nach dem Drucken im Original unterschreiben.
Nach Übertrag des Online-Formulars erfolgt die Zusendung der Mandatsrechnung per e-Mail.
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